お申込フォーム  

■まず、下記フォームに必要事項をご記入の上(念のため下記お問い合わせ内容に、わらしべ長者馬券希望 コース名を御記入され送信する)ボタンを押してください。お申込メール送信後、コチラから確認メールが送信されますので、ご利用料金をお振込下さい。御入金の確認取れ次第会員番号を発行させていただき、その週の土曜日から情報配信をさせていただきます。
      (振込先:セブン銀行 チューリップ支店 口座番号1359232 高塚秀一 または福岡銀行 佐世保支店 1209094 タカツカ シュウイチ)

     ※メールアドレスはお間違えの無い様、ご注意ください。又、利用規約は必ずご確認の上、お申込ください。
--------------------------------------------------------------------------------------------------
お名前
ふりがな
ご住所(都道府県のみ)  
E-MAILアドレス <半角英数字>※フリーメール可
E-MAILアドレス(確認用) <半角英数字>
性別 女性 男性
受信環境 パソコン 携帯 
申込種別 新規 継続 
継続の方は会員番号を記入下さい
   
お問合せ内容、備考(600字まで)